Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования

 

Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования действует на всей территории Российской Федерации при предъявлении его в медицинские учреждения, входящие в систему обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные граждане обязаны предъявить страховой медицинский полис вместе с документами, удостоверяющими личность.

Если Вы застрахованы по обязательному медицинскому страхованию (ОМС), Вы имеете право на получение своевременной, качественной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

Перечень бесплатно оказываемых медицинских услуг по полису обязательного медицинского страхования и медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, указан в Территориальной Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Ростовской области на соответствующий год. С Территориальной Программой и утвердившим ее Постановлением Администрации Ростовской области Вы можете ознакомиться в средствах массовой информации, в нашем территориальном представительстве, в территориальном представительстве Вашей страховой медицинской организации  (СМО) или  у представителя  СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.

В системе обязательного медицинского страхования Ростовской области необходимые для конкретного больного перечень и объем лечебных и диагностических мероприятий определяются лечащим врачом (в определенных случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) на основе отраслевых стандартов диагностики и лечения.

При оказании медицинской помощи по ОМС в стационаре и дневных стационарах, пациентам предоставляется бесплатное лекарственное обеспечение в пределах Перечня, утвержденного приказом министерства здравоохранения Ростовской области и Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования. С данным Перечнем Вы можете ознакомиться непосредственно в лечебном учреждении, в территориальном  представительстве страховой медицинской организации или у представителя СМО, ведущего прием непосредственно в лечебном учреждении, оказывающем Вам медицинские услуги.  В случае приобретения Вами медикаментов из Перечня за счет личных средств, Вы имеете право на возмещение этих расходов из средств лечебного учреждения (необходимые для этого подтверждающие документы: кассовый и товарный чеки, запись в листе назначений).

При амбулаторно-поликлинической помощи расходные материалы (такие как шприц, спирт, вата, бинт, рентген пленка) предоставляются пациентам бесплатно. Лекарственное обеспечение при амбулаторно-поликлинической помощи  производится за счет личных средств  граждан, за исключением лиц, имеющих льготы на лекарственное обеспечение, установленные Законодательством РФ и Ростовской области.

Задача страховой медицинской организации (СМО) – защищать интересы застрахованных граждан, контролировать объем, сроки и качество оказываемой медицинской помощи. Просим Вас обращаться в страховую медицинскую организацию по всем вопросам, касающимся оказания Вам медицинской помощи.

 


Телефонные номера служб защиты прав застрахованных
страховых медицинских организаций

 

Наименование СМО

Телефон службы защиты прав застрахованных

ООО СМК “Айболит”

8-800-100-08-01

ООО МСК “АсСтра”

8-800-100-00-81

Филиал ОАО ”СОГАЗ-Мед” в г. Ростове-на-Дону

8-800-100-10-70

Ростовский филиал ЗАО «МАКС-М»

8-800-555-000-3

ООО МСО  ”Панацея”

8-800-200-08-68

«АДМИРАЛ-Мед»  филиал ЗАО СМК «АСК-Мед»

8-800-200-01-03

Филиал ООО «РГС-Медицина» «Росгосстрах-Ростов-Медицина»

220-20-20

 

Телефон «горячей линии» Ростовского областного фонда обязательного медицинского страхования:  8(863) 290-45-85.

 

В  большинстве муниципальных  и  ряде областных лечебных учреждений ведут прием так называемые представители страховых медицинских организаций (СМО). Это люди, которые на месте, т.е. непосредственно в лечебном учреждении  могут  и  должны  оказывать  Вам  помощь, если  Вы нуждаетесь в разъяснении  Ваших  прав  как  пациента,  а также в указанных ниже ситуациях.


В поликлинике

Ситуации

Ваши действия

Очереди  у регистратуры более 7-10 человек

Во всех этих
ситуациях Вы
можете обратиться
к
Представителю
 страховой
медицинской
 компании,

ведущему прием
граждан 
непосредственно в
лечебном
учреждении*.

Несовпадение графика приема врачей с фактическим временем работы кабинета без дополнительной информации пациентов.

Ожидание  очередным пациентом приема к врачу более 45 минут.

Нетактичное,  грубое поведение медицинских работников.

Недостаточное количество сидячих мест перед кабинетами для ожидания приема врача.

Отсутствие доступной для пациентов информации о правах пациентов и территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области.

Внеочередное ведение приема платных пациентов (или пациентов с полисами добровольного медицинского страхования – ДМС) в общей очереди с больными с полисами ОМС во время плановой работы кабинета (в т.ч. физиотерапевтическое отделение, лаборатория, рентген, УЗИ, процедурная, ЭКГ и т.д.).

Потребность в консультации по поводу  обоснованности  оплаты конкретных медицинских услуг из Ваших личных средств.

Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние   помещений  поликлиники, в т.ч. туалетных комнат.

Отсутствие работающего гардероба в холодное время года.

Отсутствие в регистратуре информации о рабочем месте и графике приема Представителя страховой медицинской организации.

Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».

Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

 

В стационаре

Ситуации

Ваши действия

Отсутствие в отделениях доступного для изучения пациентами Перечня лекарственных средств, изделий медицинского назначения, применяемых при реализации областной программы ОМС (приказы МЗ РО и РОФОМС от 17.12.2004 №466/15-212 и от 31.01.2006 № 102/15-12).

 

Во всех этих
ситуациях Вы
можете обратиться
к
Представителю
 страховой
медицинской
 компании,

ведущему прием
граждан 
непосредственно в
лечебном
учреждении*.

Указание лечащего врача о необходимости приобретения Вами за собственные средства лекарственных препаратов, включенных в Перечень лекарственных средств, изделий медицинского назначения, применяемых при реализации областной программы ОМС (которые должны предоставляться Вам в стационаре бесплатно) или уже состоявшееся приобретение Вами за свой счет препаратов, включенных в вышеупомянутый Перечень.

Требование медицинскими работниками оплаты медицинских услуг за счет Ваших личных средств (в т.ч. услуг по уходу за больными), включенных в территориальную программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ростовской области.

Отсутствие в отделениях суточного меню или несоответствие объявленного меню фактическому, плохое качество пищи.

Отсутствие доступной для пациентов информации о работе вспомогательных подразделений (лаборатория, УЗИ - кабинет, физиокабинет, ЭКГ - кабинет и др.).

Нетактичное, грубое поведение медицинского персонала.

Неудовлетворительное санитарно-техническое состояние мест общего пользования и палат (в т.ч. чистота постельных принадлежностей).

Отсутствие в отделениях информации о рабочем месте представителя страховой медицинской организации.

Вы можете обратиться в консультативно-диспетчерский центр Вашей страховой медицинской компании по телефону «горячей линии».

Сомнения в качестве оказываемых Вам или Вашим близким медицинских услуг (при наличии объективных оснований для таких сомнений по Вашему заявлению в страховую медицинскую организацию может быть назначена экспертиза качества медицинской помощи).

 

*Представитель страховой медицинской компании обязан зафиксировать обращение к нему каждого пациента и принять по нему меры.  В случае не устранения администрацией ЛПУ выявленных недостатков, Представителем  направляется  служебная записка директору страховой медицинской организации для дальнейшего принятия мер.

**Вы имеете право обратиться к представителю страховой медицинской компании, ведущему прием в данном лечебном учреждении, даже если имеете полис обязательного медицинского страхования другой страховой медицинской компании. Представитель СМО в любом случае обязан оказать Вам помощь, либо при невозможности решить Ваш вопрос на месте должен передать информацию о нем для решения в страховую медицинскую компанию, выдавшую Вам полис.

 

 

Информация о деятельности представителей СМО
в лечебных учреждениях Ростовской области в  2010 году.

На 01.01.2011 г. представители СМО  ведут прием в 110 лечебных учреждениях.

За 2010г. количество обращений  к ним граждан составило  32 344.

из них:

жалобы – 1244 (3,9%);

консультации по вопросам обязательного медицинского страхования, прав граждан  и оказания медицинской помощи в системе ОМС – 30 855 (95,4 %),

предложения –  245 (0,7%).

99,3% обращений рассмотрены, по оставшимся 0,7% ведется работа.

Представители СМО также проводили информационно - разъяснительную работу среди пациентов,  анкетирование по вопросам удовлетворенности оказанной  медицинской помощи.

В октябре 2010 года  специалистами РОФОМС  было проведено анкетирование пациентов ЛПУ Ростовской области по вопросам информированности о деятельности  представителей СМО. Опрошено  5484 граждан в 111 амбулаторно-поликлинических учреждениях. По результатам анкетирования можно сделать следующие выводы:

- доля обратившихся к представителю граждан, удовлетворенных оказанной им помощью, составила  90,1%;

- знало о работе представителей СМО – 58,1% опрошенных граждан;

- количество застрахованных, обращавшихся к представителю, из числа опрошенных лиц – 19,9%;

- оценивают работу лечебных учреждений как хорошую 39,5%  опрошенных граждан; как неудовлетворительную – 9,3%;

- работу представителя считают важной – 60,9% опрошенных.

 


Карта сайта Версия для печати © 2009 - 2019 Администрация Чертковского района